[아하!] "시기마다 달라요" 실손보험 '보장 범위' 확인하기

[프라임경제] '제2의 국민 건강보험'이라 불리는 실손의료비보험(실손보험)은 3000만명 이상 국민이 가입했는데요. 실손보험은 여러 변천사를 거쳤기 때문에 가입 시기에 따라 보장 범위가 조금씩 다릅니다.

다들 알다시피, 실손보험은 가입자가 질병이나 상해를 입어 치료할 경우 자기부담금을 제외한 의료비를 정해진 한도 내에서 실비를 보상해주는 보험입니다.

실비를 보상한다는 것은 실제 사용한 의료비를 보상해준다는 의미이기 때문에 정액 보상과는 다르게 물가상승률을 반영하는데요.

예를 들어 방사선 촬영 비용이 현재 3만원이면 3만원을 보상하고 20년 후 15만원이면 15만원을 보상해주는 것이죠. 때문에 가입 시기에 따라 보상 범위가 달라집니다.

실손의료비보험 변천사. ⓒ 삼성화재

위에 표를 보면 2003년 9월30일 이전에 실손보험에 가입했을 경우 상해의료비 담보 경우, 총진료비를 기준으로 보상받았기에 공단 및 본인부담금까지 전액 보상됩니다. 상해, 종합, 연금 모두 가입했을 경우 각각 보험에서 의료비를 중복으로 받을 수도 있었죠.

그러나 2003년 10월1일부터 총진료비 중 본인이 부담한 치료비에 한해서 보상을 받았는데요. 약관이 개정되면서 실제 부담한 의료비를 기준으로 보험금을 받을 수 있게 된 것이죠.

2009년 10월 이후 큰 변화가 한 번 더 있었는데요. 실손보험 표준화 정책이 나오면서 생·손보사 약관 기준이 같아진 것입니다. 또 3년마다 갱신은 물론 자기부담금 10%가 생겼는데요. 

실손의료비보험에 가입한 A와 B가 있다. A는 2009년 9월30일 이전에 실손보험에 가입했고, B는 2009년 10월1일 이후에 가입했다. 이 둘이 같은 암으로 입원 치료를 받아 총 3000만원의 본인부담 입원의료비가 발생했다고 가정해보자. 이럴 경우 A와 B의 보험금 계산은 어떻게 다를까? 

이 예를 통해 표준화 정책이 시행되기 전과 후가 어떻게 달라졌는지 살펴보겠습니다. 우선 표준화 정책이 시행되기 전 보험에 가입한 A는 3000만원의 입원의료비를 모두 받을 수 있습니다. 그러나 B는 개정 후에 보험을 가입했기 때문에 3000만원의 10%인 300만원 중 자기부담금 최대상한액인 200만원을 부담해야 합니다. 

통원의료비 산정 기준도 달라졌는데요. 실손보험이 개정되기 전 통원의료비는 5000원만 초과하면 보상받을 수 있었으나 개정 후에는 최소 1만원을 초과해야 가능해졌습니다. 

하지만 보장 범위가 축소되기만 한 것은 아닙니다. 치질과 같은 항문 질환의 일부 보상이 가능해졌으며 치과 치료도 급여 부분에 대해서 보상받을 수 있죠. 통원 보장 범위도 이전에는 1년에 30일 한도였지만, 개정 후에는 180회로 대폭 확대됐습니다. 

그렇다면 올해 1월1일 개정된 실손보험은 어떻게 달라졌을까요. 먼저 소비자 입장에서 긍정적으로 변화된 부분이 눈에 띄는데요.

증상이 비교적 명확해 치료 목적을 확인할 수 있는 △일부 정신질환 △조현병 △분열형 및 망상성 장애 △기분장애 △신경성 △스트레스성 신체형 장애 △소아·청소년기 행동 및 정서장애가 보장 대상에 포함됐습니다. 

이외에도 산업재해 보험에서 보장받지 못한 의료비 보장 범위 증가와 동시에 퇴원과정에서 의사에게 질병 치료를 목적으로 처방받은 약제비는 입원의료비에 포함되는 등 여러 약관이 개정됐으니 꼼꼼히 알아두는 것이 좋겠죠.