[건강제도 상식] '산정특례 등록제' 혜택

[프라임경제] 산정특례 등록제도란 진료비 본인부담이 높은 중증질환자나 희귀난치성질환으로 확진된 경우 의사가 발행한 '건강보험 산정특례 등록신청서'를 국민건강보험공단 또는 EDI를 사용하는 요양기관에 제출해 등록하는 제도다.

서울 서대문구 신촌동 연세대학교 의과대학 세브란스병원 응급실에서 환자가 병실을 오가고 있다. ⓒ 뉴스1

등록일로부터 5년간 산정특례 혜택을 볼 수 있으며 대상 상병의 외래·입원 진료 시 요양급여비용총액 중 △암(5%), △희귀난치성질환은(10%) △중증화상(5%)만 부담하면 된다.

요양급여비용총액은 '보험가능항목'을 의미하며 비급여 항목이나 선택진료비, 상급병실료 등은 산정특례 적용받을 수 없으니 유의해야 한다.

아울러 심장, 뇌혈관질환의 경우 입원해 수술을 받는 경우 1회 수술 당 최대 30일까지 혜택이 적용된다. 별도의 등록 절차는 필요하지 않다.

산정특례 환자에 대한 경감혜택은 고시된 상병의 산정특례 환자가 확진일로부터 30일 이내에 공단에 등록했을 때 확진일부터 산정특례가 적용된다. 확진일로부터 30일 경과 후 등록 시에는 등록 신청일부터 적용된다.

또한, 입원 기간에 신청할 시에는 확진일로부터 30일이 경과하더라도 해당 질환으로 인한 수술·치료가 속해 있는 입원 기간까지 소급 적용된다. 단 진단 목적만을 위한 입원 기간은 제외한다.

암·희귀난치성질환은 등록일로부터 5년, 결핵질환(A15~A19)은 2년, 중증화상은 1년(6개월 연장가능)이 지나면 원칙적으로 종료된다고 보면 된다.

그러나 중증암환자 가운데 종료시점에 암 조직이 있거나 암조직의 제거·소멸을 목적으로 방사선·항암치료 호르몬을 받아야 한다면 새롭게 등록 신청해 산정특례를 적용받을 수 있다.

희귀난치성질환자의 경우 특례기간 종료시점에 희귀난치성질환의 잔존이 확인되는 경우로서 해당 질환으로 계속 치료 중인 경우 재등록해 산정특례 적용받을 수 있다. 암·희귀난치와 관련된 합병증만을 치료 중인 경우는 제외되니 주의해야 한다.