[프라임경제] 실생활에서 쉽게 접하는 백내장 수술과 티눈 치료에 대해 보험금을 받지 못하는 이유에 대한 사례가 구체적으로 나왔다.
10일 금감원은 실손보험 및 질병보험(수술비 특약 등)의 보상 여부·범위 등과 관련된 대법원 판결들을 안내했다. 금융분쟁조정의 기준이 되는 판례를 통해 소비자 피해를 예방하기 위함이다.
금감원에 따르면 A 등 141명은 각 병원에서 다초점 인공수정체 삽입 등 백내장 수술을 받고, 입원치료를 이유로 입원의료비를 청구했다. 하지만 보험사는 실질적으로 입원필요성을 인정할 수 없다며 지급을 거부했다.
이에 법원은 지난 1월 실질적인 입원치료, 즉 6시간 이상 병원에 머물러 의사의 처치를 받았다고 보기 어렵다고 판단했다. 진료기록부상 입원시간이 6시간 미만이거나 구체적 관찰·처치, 수술 부작용 및 치료사실 등이 기재되지 않았기 때문이다.
약관에 입원치료 요구시간이 명시되지 않은 점이 명시·설명의무를 위반했다는 A측 주장에 대해서는 해당 입원치료는 일반적이고 공통된 내용인데다 선례를 통해 충분히 예측 가능하다는 점에서 받아들여지지 않았다.
입원이 요구된다거나 필요한 상태였다는 주장도 백내장수술을 다루는 병원의 광고만 봐도 특별한 경우를 제외하고는 입원 필요성이 낮아 보인다는 점에서 수용하지 않았다.
피부과 등 8개 병원에서 티눈 등 제거를 위한 냉동응고술(총 264회)을 받고 수술보험금(9840만원)을 청구했으나 지급을 거부당한 이유도 밝혔다. 해당 분쟁에서 법원은 지난 2023년 10월 보험금 지급 대상이 아니라는 판결을 내렸다. 티눈은 질병수술비 특별약관에서 보험금 부지급 사유로 정한 피부질환과 같은 성격의 질환이라는 이유에서다.
금감원 관계자는 "백내장 수술 후 실손보험 입원의료비를 받기 위해서는 수술과 관련한 입원 필요성이 입증돼야 한다"며 "단순히 병원 상담실장 등으로부터 가능하다는 말만 믿고 수술을 받는다면 실제로는 통원의료비만 보상받게 될 수 있으므로 주의가 필요하다"고 설명했다.
이어 "질병수술비 약관에 피부질환에 대한 면책규정이 있다면, 티눈제거술을 받았더라도 보상받을 수 없다"며 "가입한 보험계약 약관을 주의해 살펴볼 필요가 있다"고 당부했다.
