[프라임경제] 의료자문이 보험금 부지급 수단으로 악용된다는 인식이 팽배한 가운데 대형 생명·손해보험사 중 교보생명과 KB손해보험의 의료자문을 통한 보험금 부지급률이 가장 높은 것으로 나타났다.
10일 생명보험협회가 공시한 자료에 따르면 상반기 교보생명의 의료자문을 통한 보험금 부지급률은 24.89%로 생명보험사 '빅 3' 가운데 가장 높았다.
교보생명은 전체 의료자문 실시건수 1109건 가운데 276건을 지급하지 않았다. 타 대형 생보사 중 한화생명(088350)은 23.90%, 삼성생명(032830)은 19.01%를 기록했다.
같은 기간 손해보험협회 자료를 보면 손보사 '빅 5' 중에서는 KB손보가 12.81%로 가장 높았다. 메리츠화재(10.73)와 현대해상(10.21%), DB손보(8.93%)가 비슷한 수준인 반면 삼성화재(000810)는 1.84%로 현저히 낮았다.
이에 KB손보 관계자는 "의료자문 부지급률은 높지만 전체 건수는 경쟁사 대비 낮은 수준"이라며 "보험금 지급 적정성 확인을 위해 꼭 필요한 자문 위주로 진행하다 보니 상대적으로 높다"고 설명했다.
의료자문은 보험사와 보험계약자 간 보험금 분쟁이 발생할 경우, 해당 사안이 보험금 지급사유에 해당하는지 확인하기 위해 도입된 제도다.
보험사기를 방지하도록 제3의 의료기관에 소속된 의사로부터 객관적인 소견을 구한다는 취지지만 보험금 감액 혹은 지급 거절 수단으로 악용될 수 있다는 비판이 제기되기도 한다.
한 보험업계 관계자는 "사고로 인한 금전적인 부담을 줄이거나 없애기 위함이 보험 가입의 근본적인 이유"라며 "객관성을 높이도록 자문을 구하는건 좋지만 그 부분이 보험사에 유리하게 적용하는 건 개선이 필요하다"고 설명했다.
정부도 이같은 인식이 보험업에 대한 소비자 신뢰를 낮춘다고 보고 보험개혁회의를 통해 관련 제도 개선 방안을 마련 중이다.
우선 진료·진단 받은 의료기관 보다 상급 기관에서만 의료자문을 실시하도록 제한한다.
이와 함께 의료자문 남발, 자문의 편중 방지 등을 위해 현행 '의료자문 표준내부통제기준'에 △자문 단계별 절차 및 준수사항, 자문의 선정기준·절차 마련 및 사후관리 의무 △의료자문관리위원회 설치·운영 및 역할 등을 법제화한다.
또 의료자문 실시 사유별로 의료자문을 통한 부지급, 일부 지급건수 등의 공시를 세분화해 투명성을 확보할 예정이다.
김소영 금융위원회 부위원장은 "의료자문, 손해사정제도가 보험금 지급거절과 삭감수단으로 사용된다는 오해를 불식시키기 위해 중립적이고 전문성 높은 전문의로 구성된 별도의 의료자문 pool을 구성하겠다"고 말했다.
