[프라임경제] 금융감독원은 21일 일부 병원에서 환자 및 보험사기 브로커와 공모해 실손보험금을 부당하게 편취하는 보험사기 혐의에 대해 기획조사를 실시한 결과, 실손보험금 사기 편취 유형을 '치료횟수 부풀리기' 등 총 네 가지 유형으로 구분해 36개 보험사기 혐의 병원을 적발했다고 밝혔다.
지난 2003년에 손보사에서 실시된 실손의료보험은 2008년에는 생보사까지 상품판매가 확대되면서 국민 의료비 부담 경감에 기여하고 있다.
하지만 최근 실손의료보험 상품판매 급증과 일부 의료기관의 무분별한 허위·과잉진료에 편승한 실손보험금 편취 보험사기 지속 등으로 지난해 상반기 124.2% 등 100%를 초과하는 높은 손해율 기록했다.
금감원은 지난해 8월에서 12월, 일부 문제병원에서 환자 및 보험사기 브로커와 공모해 실손보험금을 부당하게 편취하는 보험사기 혐의에 대해 기획조사를 실시했다.
이준호 금감원 국장은 "일부 병원에서 실손의료보험에서 보장하지 않는 미용·성형목적의 수술 등 실손의료보험을 이용해 치료비부담을 경감할 수 있다고 홍보해 환자유치에 적극적이기도 했다"며 "특히 보험설계사 등이 개입된 브로커가 특정 문제병원과 공모해 실손보험금을 편취하도록 하는 것으로 나타났다"고 말했다.
금감원은 이번 기획조사를 통해 △치료횟수 및 금액 부풀리기 △건강·미용목적 시술을 다른 치료로 진료내용 조작 △고가의 미승인 의료기술을 실손보장되는 치료행위로 조작 △외모개선을 치료목적으로 진단병명 조작 등 36개 보험사기 혐의 병원을 적발했다.
우리나라의 경우 고령사회에 진입함에 따라 노년층의 건강에 대한 관심이 고조, 국민소득 수준 향상 및 외모 등이 중시되며 수요가 증가하고 있다.
일부 병원에서는 이와 같은 상황을 악용해 실손의료보험의 보장대상이 아닌 미용·건강증진 또는 외모개선 목적의 치료를 보장받을 수 있도록 상해·질병으로 진단병명을 조작해 치료행위를 권유하는 방식을 사용하고 있었으며, 보험사기 전문 브로커가 보험계약자에게 접근해 관련 병원을 소개·알선하는 사례가 적발됐다.
문제병원에서는 실손의료보험에 가입한 환자들을 유치한 후 고액 시술 또는 약물치료 횟수나 금액 등을 실제보다 과다하게 부풀려 시행한 것처럼 허위 진료비영수증을 환자에게 발급해 실손보험금 편취를 방조했다.
또한 이들 병원은 환자에 대해 실제 치료는 시행하나, 정상적인 치료 범위를 훨씬 초과해 도수치료, 고주파온열치료 및 약제투약 횟수와 금액을 허위기재하기도 했다.
금감원은 실손보험금 부당편취와 관련 문제병원과 브로커, 환자에 대해 수사기관에 혐의내용을 통보하고, 사기입증에 필요한 혐의정보 및 입증자료를 제공하는 등 수사기관의 효율적 수사를 적극적으로 지원할 방침이다.
아울러 실손의료보험 허위·과다 청구행위 등으로 인한 손해율 악화로 선량한 보험소비자에 대한 보험료 과다인상 예방을 위해 도덕적 해이를 유발하는 요인을 면밀히 점검하는 동시에, 향후 실손보험 보장체계 개편을 위한 연구용역 및 공청회 등 여론수렴을 토대로 합리적인 개선방안을 강구할 계획이다.
이 국장은 "보험험사기는 날로 지능화돼 적발이 쉽지 않아 국민 여러분의 적극적인 제보가 큰 도움이 될뿐만 아니라, 우수신고자에게는 지급기준에 따라 신고포상금을 지급하고 있다"며 보험사기 의심사고를 목격한 경우, 금감원 보험범죄신고센터에 신고해줄 것을 부탁했다.
