[프라임경제] 그동안 지급기준이 불명확해 논란이 됐던 실손의료보험 중복가입자에 대한 자기부담금 공제기준이 명확해졌다.
금융감독원(금감원)은 이 같은 내용의 '실손의료보험 가입자 권익제고 방안'을 24일 발표했다.
우선 금감원은 약관상 명확하게 자기부담금 10% 공제 규정이 없는 상태에서 보험사들이 2009년 10월 이후 실손보험 중복가입자에게 지급하지 않은 자기부담금 상당액에 대해 '작성자불이익원칙'에 따라 신속히 지급하도록 했다.
단 과잉진료 차단 차원에서 자기부담금 도입취지 등을 고려해 앞으로는 실손의료보험 중복가입자에 대해서도 자기부담금을 공제하고 보험금을 지급하는 것으로 연내에 약관에 명확히 규정할 예정이다.
또한 금감원은 실손보험 상품판매 때 가입자의 중복계약 여부 확인 및 의료비 초과 보상 불가 등에 관한 안내의무를 이행하지 않은 보험사에 대해 과태료 부과 등 제재방안을 마련할 방침이다.
그간 실손보험은 중복가입하더라도 실제 부담한 의료비를 초과해 보상받을 수 없으나 이러한 사실을 제대로 설명하지 않은 불완전판매로 다수의 중복가입자가 발생했다.
이 밖에도 가입자가 퇴원과정에서 의사로부터 질병 치료를 목적 삼아 처방받은 약제비는 입원의료비에 해당하는 것으로 약관에 명확히 규정하고 증상이 비교적 병확해 치료 목적 확인이 가능한 일부 정신과 질환은 실손의료보험 보장대상에 포함시켰다.
해외 장기체류자를 위해 가입자의 선택에 따라 해당 보험기간 국내 실손의료보험 보험료 납입을 중지할 수 있는 제도도 도입해 고객의 불필요한 보험료 부담을 해소할 예정이다.
보험료 청구 절차는 더욱 간편해진다. 현재 보험사고 발생 때 가입자는 의료기관에 치료비를 지불한 후 의료기관에서 진료비영수증 등 진료기록 사본을 받아 팩스, 우편, 방문 등의 방법으로 보험금을 청구해야 했다.
앞으로는 가입자가 의료기관과 보험사 간 연동되는 전산 프로그램을 통해 간편하게 보험금을 청구할 수 있는 시스템 구축이 추진돼 가입자가 의료기관에 요청하면 보험금청구서, 진료기록사본 등 보험금 청구데이터가 전산프로그램을 통해 보험사로 전송된다. 이후 보험사가 데이터 확인 후 가입자에게 보험금을 지급한다.
금감원은 간편청구시스템 구축의 경우 의료법상 제3자에 대한 진료기록 사본제공에 대한 법적근거가 필요한 만큼 관계기관 협의를 거쳐 중·장기적으로 추진한다는 복안을 세웠다.
가입자가 보험금 지급내역의 적정성을 확인할 수 있도록 생명·손해보험협회에 '실손의료보험금 지급내역 조회서비스' 제공 시스템도 꾸려진다.
금감원 관계자는 "실손의료보험의 보험금 지급기준이 가입자에게 유리하게 바뀌어 다수 국민이 의료비 부담을 덜 수 있게 됐다"며 "실손의료보험과 관련한 보험사 업무처리가 소비자 권익을 존중하는 방향으로 개선돼 국민신뢰 제고에 도움을 줄 것"이라고 말했다.
