[프라임경제] 국민건강보험공단은 고액·중증질환자의 과다한 의료비 지출로 인한 가계 부담을 덜어주기 위해 본인부담상한제를 운영하고 있다.
본인부담상한제란 건강보험 가입자나 피부양자가 건강보험을 적용받고 부담한 본인부담금 연간 총액이 개인별 상한액을 넘는 경우 그 초과액을 국민건강보험공단이 부담하는 제도다.
다만 본인부담금은 본인이 병원에 납부한 진료비 중 건강보험이 적용되는 금액을 의미하는 것으로 비급여 항목은 제외한다.
개인별 상한액은 진료연도 가입자가 부담한 연평균 건강보험료를 10개 구간으로 나눠, 각 구간이 속한 본인부담 한도액을 적용하는 것이다.
특히 지난 2004년 7월부터 시행한 본인부담상한제는 올해부터 기존 고정금액이었던 개인별 상한액을 경제 환경변화에 탄력적으로 연동 되도록 '전국소비자물가지수변동률(최대 5%)'을 적용, 통계청이 발표한 전국소비자물가상승률 1.3%를 반영했다.
이에 따라 상한액은 1단계 121만원에서 최대 7단계 506만원으로 측정됐으며 해당 기간 시작과 종료일은 1월1일, 12월31일이다.
본인부담상한제 지급방법은 '사전급여'와 '사후환급'으로 구분되는데, 먼저 사전급여는 1년간 동일한 병원(요양기관)에서 진찰받은 본인부담금 총액이 상한액을 초과하면 병원 측에서 초과한 진료비를 공단에 청구하게 된다.
아울러 사후환급은 1년간 본인부담금 총액이 개인별 상한액을 넘고 사전급여를 받지 않은 경우 그 초과액을 공단이 부담, 개인별 상한액 결정 전·후로 구분해 지원한다.
'개인별 상한액기준보험료 결정 이전'은 연간 누적된 본인부담금이 최고 상환액을 초과할 경우 매월 계산, 수진자에게 초과액을 환급해주며 '개인별 상한액기준보험료 결정 이후'는 연간 본인부담금 상한액 초과금을 소득기준별로 정산해 환자에게 환급해주는 방식이다.
이때 상한액기준보험료(개인별 연평균보험료)는 지역가입자의 경우 세대보험료를, 직장가입자와 피부양자는 가입자보험료 기준에 따른다.
